Inschrijvingsformulier 'TMS/SBD Nascholingsdag 2026'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Persoonsgegevens

Achternaam*

Tussenvoegsel

Voornaam*

Initialen*

Titel

M/V*

Man

Vrouw

Geboortedatum (i.v.m. certificaat): svp uitschrijven: bijv.: 1 juli 1994*

Geboorteplaats (i.v.m. certificaat)*

Beroeps/Registratie nummer t.b.v. accreditatiesysteem

Specifieke dieetwensen (bijv. lactose vrij, vegetarisch)

Contactgegevens

Telefoonnummer (bij voorkeur 06 i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

E-mail*

Ik heb wel/geen bezwaar dat andere cursisten mijn emailadres zien bij een mailing omtrent deze cursus.

wel bezwaar

geen bezwaar

Huisadres straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Naam ziekenhuis of instelling*

Straat en huisnummer (let op! g茅茅n Postbus) ziekenhuis of instelling*

Postcode ziekenhuis of instelling*

Woonplaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Facturering

Factuur sturen naar*

Huisadres

Ziekenhuis/instelling

Email adres t.b.v. sturen van de factuur indien anders dan eigen emailadres.

Kostenplaats-/referentie-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

Cursus verwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

'Let op: Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl

Don't fill this field!

黑料福利网